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Was ist eine Systemerkrankung?

Als Systemerkrankungen werden alle Krankheiten bezeichnet, die sich auf ein gesamtes oder gar mehrere Organsysteme auswirken, wie z.B. die Haut, das zentrale Nervensystem, das Skelett und die Muskulatur (muskuloskelettales System). Den systemischen Erkrankungen stehen die lokalisierten Erkrankungen gegenüber, bei denen ein Organ oder ein Teil eines Organes von der Erkrankung betroffen sind. Systemerkrankungen bzw. generalisierte Erkrankungen können sich auch mehr oder weniger unspezifisch auf den gesamten Körper auswirken wie die rheumatoide Arthritis (klassische Rheumaerkrankung), der Diabetes mellitus, die Mukoviszidose oder die Sarkoidose.

 

Die Systemerkrankung Sarkoidose wird im Folgenden beispielhaft beschrieben: (6, 7, 8

Die Sarkoidose ist die häufigste Systemerkrankung mit Beteiligung des Lungengerüsts. Sie tritt in Deutschland weitaus häufiger als die Tuberkulose, überwiegend in der ersten Lebenshälfte auf, mit einer Prävalenz von 40/100.00 Einwohnern. Die Sarkoidose kann nahezu jedes Organ befallen. Die Ursache ist trotz intensiver Forschung bislang ungeklärt. Die sogenannte Infekt-Hypothese wird durch die Beobachtung gestützt, dass die Erkrankung z.B. nach Knochenmarkstransplantation auf den Empfänger übertragen werden kann. Bei vielen Sarkoidosepatienten lassen sich zudem sogenannte L-Formen von Mykobakterien (Spontanmutationen von Tuberkulosebakterien ohne Zellwand) nachweisen. Aber auch andere Bakterien und Viren werden hinsichtlich der Sarkoidose auf ein infektiöses Potential untersucht. Über den Verlauf der Sarkoidose kann nur selten eine Vorhersage getroffen werden. Bei den meisten Patienten verläuft sie gutartig und kann folgenlos bleiben, jedoch ist in anderen Fällen eine systemische Gabe von Glucocorticoiden notwendig, die oft zusätzlich von einer Therapie mit Immunsuppressiva unterstützt werden muss.

Bei der Sarkoidose entstehen im Rahmen einer Immunreaktion mikroskopisch kleine Knoten (Granulome) in den betroffenen Organen. Diese schmelzen im Zentrum nicht ein, was charakteristisch für eine Tuberkulose wäre. Sonst gleichen sich die Granulome beider Erkrankungen in hohem Maße. Wo immer diese Granulome auftreten, wird der Körper in Mitleidenschaft gezogen.

 

Häufigkeit der Organbeteiligungen bei Sarkoidose (7)
 

Organ

Häufigkeit Beteiligung (in Prozent)

Lunge

95

Haut/Erythema nodosum

15,9/8,3

Augen

11,8

Leber

11,5

Milz

6,7

Nervensystem

4,6

Speicheldrüsen/Parotis

3,9

Knochenmark

3,9

Calciumstoffwechsel

3,7

Hals, Nase, Ohren

3,0

Herz

2,3

Niere, Knochen, Muskeln

0,4 bis 0,7

Da die Sarkoidose die häufigste Erkrankung des Lungengerüstes überhaupt ist, ist es nicht verwunderlich, dass die Patienten regelhaft mit pulmonalen Symptomen wie Luftnot oder Husten den Lungenfacharzt aufsuchen. Fast bei der Hälfte aller Fälle werden die Granulome jedoch als Zufallsbefund bei symptomfreien Patienten entdeckt. Das Röntgenbild der Lunge hat hier die Funktion weitere Tests bzw. die computertomographische Bildgebung zu initiieren. Es ist keineswegs so, dass sich die Erkrankung regelhaft an einem Röntgenbild allein diagnostizieren lässt.

Es gibt zum einen ausgesprochen vielfältige morphologische Erscheinungsbilder der Erkrankung in der Lunge mit Überlappungen zu anderen Erkrankungen, sodass es sich hier um eine der anspruchsvollsten Diagnosen in der Computertomographie handeln kann. Dabei ist weiterhin unklar, warum sich die Sarkoidose - abgesehen von der Frage der Organbeteiligung - im Einzelfall so unterschiedlich verhalten kann. Die Verlaufsformen werden in akut oder chronisch eingeteilt.

Akute Formen der Sarkoidose beginnen häufig mit Gewichtsverlust, Abgeschlagenheit und Nachtschweiß oder subfebrilen Temperaturen. Die Kombination von Gelenkschmerzen, bläulichem Hautausschlag und Fieber ist als sog. Löfgren-Syndrom bekannt. Entzündungsparameter im Blutserum schließen eine erhöhte Konzentration von sog. Interleukin-2-Rezeptoren ein. Die akute Sarkoidose betrifft neben der Lunge oft noch weitere Organe, wie zum Beispiel lymphatische Organe, Milz, Leber und Knochenmark. Akute Verlaufsformen ohne Beteiligung der Milz weisen eine Tendenz zur Spontanheilung (Spontanremission) auf. Rezidive manifestieren sich meistens wiederum mit akuten Symptomen.

Die chronische Form ist durch einen langsameren Verlauf charakterisiert und medikamentös schwieriger zu therapieren, besonders, wenn eine Beteiligung des Herzens oder des Gehirns vorliegt. Ferner kann es im Rahmen einer Lungenfibrose zu massiven Organschäden kommen, besonders bei der sog. fibrozystischen Verlaufsform. Eine Nierenbeteiligung wiederum kann ohne Therapie zum Nierenversagen führen.

Dabei ist auch die ethnische Herkunft der Patienten von Bedeutung. Schwarze Bürger westlicher Industrienationen haben ein erhöhtes Risiko schwer zu erkranken. Genetische Ursachen gelten hier, wie auch bei familiärer Häufung als wahrscheinlich. Die molekulare genetische Basis ist jedoch noch weitgehend unbekannt.

 

Diagnose

Die Diagnose kann anhand typischer Hautveränderungen und Lymphknotenvergrößerungen, morphologischer Veränderungen der Lunge in der Computertomographie sowie durch den Nachweis der Sarkoidose-Granulome im Gewebe erbracht werden. Besonders die Abgrenzung zu anderen Systemerkrankungen kann jedoch auch nach histologischer Abklärung erhebliche Probleme aufwerfen. Welche diagnostische Methode im Einzelfall herangezogen wird, sollte deshalb interdisziplinär in einem sperzialisierten ILD-Board entschieden werden.

 

Therapie

Die Sarkoidose heilt bei mehr als der Hälfte der Patienten folgenlos aus. Für eine Behandlung gibt es klare Indikationen: Ein Patient mit pulmonaler Sarkoidose wird behandelt, wenn zunehmender Husten, Kurzatmigkeit oder Thoraxschmerzen auftreten, sich die Lungenfunktionsparameter relevant verschlechtern, oder in der Computertomographie eine Konversion der Lungenveränderungen zu einer Fibrose nachzuweisen ist.

Bei Beteiligung von Augen, Herz, Gehirn oder Nieren, sowie bei verändertem Calciumstoffwechsel ist immer eine Therapie angezeigt, auch wenn die Beschwerden nur gering sind. Patienten mit starker Allgemeinsymptomatik oder Gelenk- bzw neurologischen Beschwerden, sollten mit dem Arzt gemeinsam in Abhängigkeit der Schwere der Symptome über eine Therapie entscheiden.

Die klassische Therapie besteht in der Gabe von Glucocorticoiden. Die akuten Symptome sprechen auf Glucocorticoide im Allgemeinen sehr gut an. Jedoch gibt es bisher keine Untersuchungen, die belegen, dass eine Langzeitgabe tatsächlich das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamt oder einer Zerstörung des Lungengewebes effektiv vorbeugt. Angesichts der Nebenwirkungen einer längeren Glucocorticoid-Medikation ist dies aber von maßgeblicher Bedeutung.

 

Alternativtherapien

Bei ca. 7 Prozent der Patienten gelingt es nicht, die Krankheit mit Glucocorticoiden allein zu kontrollieren. In diesen Fällen weichen Ärzte auf Alternativen oder Kombinationen aus. Üblicherweise sind dies Immunsupressiva, wie Methotrexat, Cyclophosphamid, Azathioprin, Cyclosporin oder TNF-α-Antagonisten. Problematisch ist, dass bislang für diese Medikamente die Wirksamkeit bei Sarkoidose nicht anhand größerer unabhängiger Studien belegt ist.

In Deutschland ist die Kombination von Methotrexat oder Azathioprin mit Prednisolon gebräuchlich. Gegebenenfalls können die drei Wirkstoffe auch kombiniert werden. Eine Alternative hierfür ist die zusätzliche Gabe eines TNF-α-Antagonisten (Etanercept oder Infliximab) zu Prednisolon. Eine amerikanische Studie zeigte einen positiven Einfluss von Infliximab auf Lungenfunktion und Hautveränderungen; die Daten reichten für eine Zulassung bei der FDA jedoch nicht aus. Daher ist der Arzneistoff für die Therapie der Sarkoidose auch in Deutschland nicht zugelassen. Der behandelnde Arzt muss die Kostenübernahme individuell mit der Krankenkasse des Patienten aushandeln.

Eine hochdosierte Therapie mit Cyclophosphamid und Prednisolon kommt nur bei unkontrollierter Entzündungsaktivität infrage. Bei dennoch fortschreitender Zerstörung des Lungengewebes wird in seltenen Fällen die Lungentransplantation angestrebt. 

 

 

60-jähriger Patient mit Sarkoidose und typischen Granulomknoten in der rechten Lunge und vergrößerten Lymphknoten an den Hilusregionen und im Mediastinum. Die Veränderungen sprachen auf systemische Glucocorticoidgabe an.